إنه في يوم الموافق / / 20م
بناء على طلب السيد..................... المقيم في/....................................
ومحلة المختار مكتب الأستاذ/..................... المحامي وعنوانه...................
أنا......................... محضر محكمة.................. الجزئية انتقلت وأعلنت:
1 ـ السيد/................ مهنته......... والمقيم في.............. مخاطباً مع.
2 ـ السيد/ وكيل نيابة............... ويعلن سيادته بمقر عمله في محكمة............. مخاطباً مع/
الموضوع
بدائرة قسم............ وبتاريخ..../..../..... وجه المعلن إليه الأول بدخول الشقة ملك الطالب والكائنة في............ وكان ذلك بطريق الكسر بنيه الاعتداء على حيازة الطالب للشقة مقرراً لنفسه حق إقامة العدل بنفسه دون اللجوء إلى الجهات القضائية المختصة حيث أنه إذا كان يدعي لنفسه حقاً على الشقة ملك الطالب فعليه أن يسلك الطرق القانونية.
وقد تحررت عن هذه الواقعة المحضر رقم........... لسنة............. حيث قررت النيابة العامة حفظ المحضر إدارياً.
وحيث أنه والأمر هكذا فيكون المعلن إليه الأول بذلك قد ارتكب بذلك جريمة انتهاك حرمة ملك الغير وسلب حيازة الشقة ملك الطالب المنصوص عليها في المادتين 369، 370 عقوبات.
وحيث أن الطالب قد أصابته من جراء ذلك العديد من الأضرار المادية والأدبية فيحق له أن تطالب بتعويض مؤقت بمبلغ........... جنيه
وحيث أن الغرض من اختصام المعلن إليه الثاني بصفته فذلك لتوجيه الاتهام إلى المعلن إليه الأول حيث أن النيابة العامة هي الأمينة على الدعوى الجنائية.
بناء عليـــه
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت في تاريخه أعلاه إلى حيث المعلن إليهما وسلمت لكل منهما صورة من أصل هذه الصحيفة وكلفتهم الحضور أمام محكمة جنح....... الجزئية الكائنة في........... وذلك بجلستها التي سوف تنعقد علناً في تمام الساعة التاسعة من صباح يوم............ الموافق...../...../...... وذلك لكي يسمع المعلن إليه الأول طلبات المعلن إليه الثاني بتوقيع أقصى العقوبة المنصوص عليها في المادتين 369، 370 عقوبات وذلك لأنه في يوم.......... بدائرة قسم........... سلب حيازة الطالب للشقة ملكة وذلك بسنه الأضرار بالطلب مع إلزامه بأن يؤدي للطالب مبلغ............. جنيه على سبيل التعويض المؤقت مع إلزامه المصاريف ومقابل أتعاب المحاماة.
ولأجل العلم،،،،
السند القانوني: لمادتين 369، 370 عقوبات.
التوقيع