أنه فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........
بناء على طلب السيد ........ ومهنته ........ المقيم برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ ومحله المختار مكتب الاستاذ ........ المحامى الكائن ........
أنا ........ محضر محكمة ........ قد انتقلت الى محل اقامة :
السيدة / ........ المقيمة برقم ........ شارع ........ قسم ........ محافظة ........ مخاطبا ........
وأعلنتها بالآتى
بموجب عقد زواج صحيح موثق بتاريخ ..-..-.... ومبرم طبقا لشريعة الاقباط الارثوذكس, تزوج الطالب بالمعلن اليها ودخل بها وعاشرها معاشرة الاذواج وقد لاحظ عليها انحرافا عن السلوك القويم بعد أن قام بمراقبتها والتحرى عن الاماكن التى تتردد عليها حتى تأكد من سوء سلوكها وقد فاجأها فى يوم ..-..-.... بمسكن الزوجية وعندما هم بفتح الباب وجده مغلقا من الداخل فسارع إلى كسره, فوجد معها رجلا غريبا بملابسه الداخلية مختبئا اسفل السريرا بحجرة النوم مما يقطع بأنحرافها وسوء سلوكها, إذا اعتادت على ارتكاب الفحشاء وهو ما اتضح للطالب من مراقبتها, وتحرر عن ذلك المحضر برقم ........
ولما كانت المادة 56 من مجموعة القواعد الخاصة بالاحوال الشخصية للاقباط الارثوذكس تنص على أنه " إذا ساء سلوك أحد الزوجين وفسدت أخلاقة وأنغمس فى حمأة الرذيلة ولم يجد فى اصلاحه توبيخ الرئيس الدينى ونصائحة فللزوج الآخر أن يطلب الطلاق " فأن مفاد ذلك أنه يجوز الحكم بالتطليق إذا أتى الزوجين أفعالا تنطوى على اخلال جسيم بواجب الاخلاص نحو الزوج الآخر, دون أن تصل إلى حد الزنا وأن يعتاد على ذلك بصورة لا يرجى منها اصلاحه دون اعتداد باشتراط سبق توبيخ الرئيس الدينى ما دام قد ثبت اعتياد الزوج على السلوك السئ .
ويركن الطالب فى اثبات دعواه إلى " المحضر رقم ........ .
بناء عليه
أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت فى تاريخة إلى محل اقامة المعلن اليها وأعلنتها بصورة من هذا وكلفتها بالحضورأمام محكمة ........ الابتدائية للآحوال الشخصية الدائرة ........ بمقرها الكائن ........ وذلك بجلستها المنعقدة بغرفة المشورة فى يوم ........ الموافق ..-..-.... الساعة ........ لسماع الحكم بتطليق المعلن اليها من الطالب, والزامها المصاريف ومقابل أتعاب المحاماه وشمول الحكم بالنفاذ المعجل بلا كفالة .